So wichtig kann die Team-Dokumentation unter Moderation des ärztlichen Leiters sein.

Team-Dokumentation, nur wenn diese richtig durchgeführt wird, kommt es nicht zu Kürzungen der Vergütung.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 19.12.2017 (B 1 KR 19/17 R) entschieden, dass ein Anspruch auf eine höhere Vergütung wegen geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlung nicht besteht, wenn es an der gebotenen Dokumentation mangelt. Damit ist die konkrete Beschreibung der wochenbezogenen Behandlungsergebnisse und eigenständigen Behandlungsziele je Therapiebereich nebst funktions- und personenbezogener Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen, gemeint.

Der Vorgang

Das Krankenhaus behandelte eine Patientin wegen eines Hirninfarkts vollstationär vom 21. bis 09.02.200, die im Krankenhaus verstarb und berechnete hierfür DRG B44B (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schwerer motorischer Funktionseinschränkung, ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls; 6.051,43 Euro). Sie kodierte OPS 8-550.1 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung), diese beinhaltet mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten.

Die Krankenkasse beglich die Rechnung und veranlasste eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Sie forderte vom Krankenhaus vergeblich 2.716,41 Euro zurück und kürzte deshalb in Höhe dieses Betrags einfach Vergütungsbeträge für die Behandlung anderer Versicherter. Denn nach Ansicht der Krankenkasse besteht der Anspruch lediglich nach der geringer vergüteten DRG B63Z, denn aus ihrer Sicht habe die Voraussetzungen für die Kodierung von OPS 8-550.1, der Geri-Komplex-Behandlung eben nicht vorgelegen.

Fehlende Team-Dokumentation, Rechnung anderer Patienten gekürzt

Die Begründung der Krankenkasse zur Rechnungskürzung anderer Patienten, lautete:

• es fehle an einer ausreichenden Dokumentation der wöchentlichen Teambesprechungen bei der Patientin mit Hirninfarkt,
• auch stehe weder fest, dass die Teambesprechungen den Mindestanforderungen entsprochen hätten,
• noch dass die Versicherte mindestens 20 Therapieeinheiten binnen vierzehn Behandlungstagen erhalten habe.

OPS 8-550.1

Die Kodierung von OPS 8-550.1 setzt eine „Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung“ voraus, die nach dem vor die Klammer gezogenen vierstelligen Kode 8-550 die Erfüllung u.a. folgender „Mindestmerkmale“ erfordert:

• Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunkt-bezeichnung im Bereich „Klinische Geriatrie“ erforderlich)
• Standardisiertes geriatrisches Assessment zu Beginn der Behandlung in mindestens 4 Bereichen (Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Kognition, Emotion) und vor der Entlassung in mindestens 2 Bereichen (Selbstständigkeit, Mobilität)
• Soziales Assessment zum bisherigen Status in mindestens 5 Bereichen (soziales Umfeld, Wohnumfeld, häusliche/außer-häusliche Aktivitäten, Pflege-/Hilfsmittelbedarf, rechtliche Verfügungen)
• Wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele
• Aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal
• Teamintegrierter Einsatz von mindestens 2 der folgenden 4 Therapiebereiche: Physiotherapie/ Physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie/fazioorale Therapie, Psychologie/Neuropsychologie

Und das versteht das BSG unter Team-Dokumentation

„Zu dokumentieren sind konkret wochenbezogen jeweils Behandlungsergebnisse und eigenständige Behandlungsziele je Therapiebereich aufgrund der wöchentlich stattfindenden gemeinsamen Teambesprechung einschließlich der personen-bezogenen Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen nach ihren Vertretern und der fachärztlichen Behandlungsleitung. Dies erfordert nach allgemeinem Sprachgebrauch eine planvolle, geordnete zielgerichtete Zusammenfassung. Es geht um die konzentrierte Darstellung eines strukturierten Dialogs (der wöchentlichen Teambesprechung) nach fachärztlicher Behandlungsleitung, teilnehmenden Berufsgruppen, Ausgangspunkt (bisherige Behandlungsergebnisse) und Ergebnis der Besprechung (weitere Behandlungsziele).

Die Inhalte haben alle Berufsgruppen (ärztliche Behandlung, die vier benannten Therapiebereiche, Pflege, Sozialdienst), nicht nur die bislang tätig gewordenen Therapiebereiche beizusteuern. Die Therapiebereiche, die in der vergangenen Woche seit der letzten Teambesprechung den jeweiligen Versicherten behandelt haben, haben erreichte und damit zugleich ggf. (noch) nicht erreichte, aber schon angestrebte konkrete Behandlungsergebnisse mitzuteilen. Dies schließt mit ein, dass die bislang nicht tätig gewordenen Berufsgruppen ihrerseits ihren Sachverstand mit einbringen, Vorschläge für ihren Bereich unterbreiten und sich an der Festlegung der Behandlungsziele für die jeweils nächste Woche diskursiv beteiligen.

Die Behandlungsziele sind angesichts des im Wortlaut mehrfach hervorgehobenen Teamgedankens das Ergebnis  der gemeinsamen Beratung von Vertretern aller Berufsgruppen unter dokumentiert fachärztlicher Behandlungsleitung. Dem zu bezeichnenden Facharzt mit Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich „Klinische Geriatrie“ kommt dabei die Moderation und Gesamtverantwortung zu. Die Wochenbezogenheit und der organisatorische Rahmen für die Einbindung des gesamten Teams in die Umsetzung der Behandlungsziele, auch wenn nicht alle Teammitglieder an der wöchentlichen Teambesprechung teilnehmen (können), erfordern eine möglichst konkrete, für alle Teammitglieder nachvollziehbare Beschreibung des Ist-Zustandes und der weiteren Behandlungsmaßnahmen.“

Vertreter aller Berufsgruppen müssen dokumentiert bei der wöchentlichen Teambesprechung anwesend sein.

Die Folge:

Die klagende Krankenhausträgerin hat nach Auffassung des BSG keinen Anspruch auf Zahlung weiterer 2.716,41 Euro über die bereits geleisteten 3.335,02 Euro hinaus. Wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten habe die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufgerechnet. Ihr zunächst bestehender Anspruch sei damit erloschen.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 13.12.2017 und 19.12.2017 und Juris das Rechtsportal

Die Empfehlung

Es sollten alle Komplexbehandlungen die das Krankenhaus erbringt, auf eine teamintegrierte Dokumentationspflicht hin überprüft werden. Wer möchte schon gerne Rechnungskürzungen aufgrund eines Dokumentationsmangels hinnehmen.

Klarstellung durch das DIMDI, 3.12.2018

Das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) hat zum OPS 2019 einen neuen Anhang zu Klarstellungen und Änderungen publiziert. Die Corrigenda zum OPS 2019 wurde um Informationen hierzu ergänzt.

Gemäß § 301 Absatz 2 Satz 4 SGB V und § 295 Absatz 1 Satz 6 SGB V ist das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information ab dem 1. Januar 2019 berechtigt, bei Auslegungsfragen zu ICD-10-GM und OPS Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vorzunehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen.

Klarstellungen und Änderungen im Sinne dieser Regelung werden in einem neuen Anhang zur Klassifikation publiziert: „Klarstellungen und Änderungen gemäß § 301 Absatz 2 Satz 4 SGB V und § 295 Absatz 1 Satz 6 SGB V“.

Der jetzt publizierte Anhang zum OPS 2019 enthält Klarstellungen

• Für die Kodes unter 8-550 „Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung“ wird z.B. klargestellt, dass nicht der Verlauf der Teambesprechung, sondern die Ergebnisse der Behandlung und die weiteren Behandlungsziele für den jeweiligen Patienten zu dokumentieren sind. Die Klarstellung ist rückwirkend gültig ab dem 1. Januar 2013.

Der neue Anhang wird zusammen mit dem OPS 2019 am 1. Januar 2019 gültig. Näheres ist der fortgeschriebenen >>> Liste der Corrigenda zum OPS 2019 zu entnehmen.

Quelle: DIMDI