Muss die Pflegekasse Urlaub von der Pflege immer zahlen?

Betreutes Wohnen und Anträge an die Pflegekasse für die Verhinderungspflege zu stellen, wurden in der Vergangenheit positiv beschieden. Diesmal entschied die Pflegekasse aber anders. Das Sozialgericht(SG) Detmold, Aktenzeichen S6 P 144/17, hat entschieden mit Urteil vom 10.08.2018, dass Leistungen der Verhinderungspflege nur bei Abwesenheit der Pflegeperson gezahlt werden können.

Was war vorgefallen?

Geklagt hatte eine 42jährige, pflegebedürftige Frau, die in einer Einrichtung des betreuten Wohnens lebt und sich an den Wochenenden und Feiertagen bei ihren Eltern aufhält. Im August 2017 nahm sie – wie in den Jahren zuvor – an einer Reise eines Veranstalters teil, der spezielle Gruppenreisen für Menschen mit Behinderungen anbietet. Hierfür sind Kosten in Höhe von 2.601,55 Euro angefallen. In der Vergangenheit hatte die Beklagte die Kosten hierfür jeweils getragen. Den vor Beginn der Reise erneut gestellten Antrag auf Gewährung von Leistungen der Verhinderungspflege und von Betreuungs- und Entlastungsleistungen lehnte die beklagte Pflegekasse jedoch erstmals ab, da die gesetzlichen Voraussetzungen nicht vorlägen.

Das hat das Sozialgericht Detmold entschieden

Nach Auffassung des Sozialgerichts sind die Kosten für die Verhinderungspflege von der Pflegekasse nur zu übernehmen, wenn eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert ist. Ein solcher Fall sei nicht gegeben, da die Klägerin in einer Einrichtung des betreuten Wohnens lebe und auf die dortige Pflege jederzeit zurückgreifen könne. Dem stehe nicht entgegen, dass die Klägerin am Wochenende zu Hause betreut werde. Denn im Fall der Verhinderung der Eltern könne die Klägerin in diesen Zeiten in der Einrichtung versorgt werden. Sinn und Zweck der Regelung sei es, die Pflege während einer Erholungsphase der Pflegeperson sicherzustellen. Denn den Pflegepersonen werde ein hohes Maß an psychischer und physischer Anstrengung abverlangt. Ein Erholungsurlaub der pflegebedürftigen Person soll nach dem Willen des Gesetzgebers hingegen nicht finanziert werden. Gegen diese Einschätzung sprach nach Auffassung der Richter auch nicht, dass die Beklagte in der Vergangenheit die Anträge positiv beschieden hatte. Eine schriftliche Zusicherung für eine entsprechende Leistung sei nämlich nicht abgegeben worden. Ebenso wenig konnten die Richter einen Anspruch aus der Verletzung von Beratungspflichten ableiten.

Das Urteil ist rechtskräftig.

Zuerst veröffentlicht: Juris-Redaktion 
weiter Quelle: Pressemitteilung des SG Detmold v. 07.02.2019

Was sagt §39 SGB XI dazu?

§ 39 SGB XI Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

(1) Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr; § 34 Absatz 2 Satz 1 gilt nicht. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat und der Pflegebedürftige zum Zeitpunkt der Verhinderung mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft ist. Die Aufwendungen der Pflegekasse können sich im Kalenderjahr auf bis zu 1 612 Euro belaufen, wenn die Ersatzpflege durch andere Pflegepersonen sichergestellt wird als solche, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder die mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben.

(2) Der Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 kann um bis zu 806 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 2 Satz 2 auf insgesamt bis zu 2 418 Euro im Kalenderjahr erhöht werden. Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 2 Satz 2 angerechnet.

(3) Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse regelmäßig den Betrag des Pflegegeldes nach § 37 Absatz 1 Satz 3 für bis zu sechs Wochen nicht überschreiten. Wird die Ersatzpflege von den in Satz 1 genannten Personen erwerbsmäßig ausgeübt, können sich die Aufwendungen der Pflegekasse abweichend von Satz 1 auf den Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 belaufen; Absatz 2 findet Anwendung. Bei Bezug der Leistung in Höhe des Pflegegeldes für eine Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, können von der Pflegekasse auf Nachweis notwendige Aufwendungen, die der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind, übernommen werden. Die Aufwendungen der Pflegekasse nach den Sätzen 1 und 3 dürfen zusammen den Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 nicht übersteigen; Absatz 2 findet Anwendung.

Bitte beachten, ab 1.1.2022 erhöht sich das Kurzzeitpflegegeld um 10 % auf 1733 Euro (es gibt keine Cent-Beträge bei der sozialen Pflegeversicherung)

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