Langfristiger-Heilmittelbedarf und besonderer Verordnungsbedarf

Einige Patienten*innen haben aufgrund ihrer Erkrankungen einen langfristigen-Heilmittelbedarf. Das sind in der Regel Patienten*innen mit schweren funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen. Insbesondere diese Patienten*innen benötigen in bestimmten Fällen dauerhaft Heilmittel.

Außerdem benötigen Patienten*innen mit besonders schweren Erkrankungen wie Multiple Sklerose oder bestimmten rheumatischen Erkrankungen oftmals mehr Heilmittel und haben daher einen „besonderen Verordnungsbedarf“. 

 

Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei Verordnungen

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband haben eine Diagnoseliste vereinbart. Diese Diagnoseliste zeigt auf, bei welchen Erkrankungen Patienten*innen oftmals mehr Heilmittel benötigen und daher einen „besonderen Verordnungsbedarf“ haben. 

So ist in der „Rahmenvorgaben nach § 106b Abs. 2 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen vom 30. November 2015 – zuletzt geändert am 05.02.2019 -“ u.a. zu lesen: Die Rahmenvorgaben gelten für die regional zu vereinbarenden Prüfungen der Wirtschaftlichkeit der Versorgung aller Bereiche ärztlich verordneter Leistungen, dazu gehören nach

§ 2 Geltungsbereich (2)

  • Verordnung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation (§ 73 Abs. 2 Nr. 5 SGB V)
  • Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln einschließlich Sprechstundenbedarf (§ 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V)
  • Verordnung von Heilmitteln (§ 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V)
  • Verordnung von Hilfsmitteln (§ 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V)
  • Verordnung von Krankentransporten (§ 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V)
  • Verordnung von Krankenhausbehandlung (§ 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V)
  • Verordnung von Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (§ 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V)
  • Verordnung von häuslicher Krankenpflege (§ 73 Abs. 2 Nr. 8 SGB V)
  • Verordnung von Soziotherapie (§ 73 Abs. 2 Nr. 12 SGB V)
  • Verordnung von Spezialisierter Ambulanter Palliativversorgung (§ 73 Abs. 2 Nr. 14 SGB V)

(4) Zudem unterliegen gemäß § 113 Abs. 4 Satz 2 SGB V gegen Kostenersatz auch verordnete Leistungen im Rahmen

  • des Entlassmanagements nach § 39 Abs.1a Satz 5 SGB V.

Der Vorteil für den Vertragsarzt: die Kosten werden genau für diese Verordnungen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet. Die Diagnoseliste über den besonderen Verordnungsbedarf ist hier >>> abrufbar. 

 

Langfristiger-Heilmittelbedarf definiert der G-BA

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) definiert ebenfalls in einer Diagnoseliste, bei welchen Erkrankungen vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs auszugehen ist. Der Vorteil für den Patienten*in: bei diesen Diagnosen ist ein Antrags- und Genehmigungsverfahren bei der Krankenkasse somit nicht mehr erforderlich! Das hört sich so einfach an, ist es aber nicht. Das unten aufgeführte Urteil zeigt ein Beispiel auf. Denn sollte jedoch die Erkrankung nicht auf der Diagnoseliste enthalten sein, kann der Patient*in einen individuellen Antrag bei seiner Krankenkasse stellen. Maßgeblich für die Zusage durch die Krankenkasse ist, dass die schweren dauerhaften funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen mit denen der Diagnoseliste vergleichbar sind.

Auch hier gilt: der langfristige-Heilmittelbedarf bzw. die Verordnungen unterliegen nicht den Wirtschaftlichkeitsprüfungen. 

Die KBV stellt eine zusammenfassende Diagnoseliste zur Verfügung >>>langfristiger-Heilmittelbedarf und besonderer Verordnungsbedarf(PDF, 197 KB).

Quelle: KBV, abgerufen am 13.8.2019

 

Urteil des Sozialgerichts Stuttgart (SG): langfristiger-Heilmittelbedarf

Das SG Stuttgart hat entschieden (S 27 KR 4067/17 erschienen 6.8.19), dass Versicherte keinen Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln als langfristige Heilmittelbehandlung haben, wenn sie nicht unter außergewöhnlich schwerwiegenden Erkrankungen mit massiven Auswirkungen leiden, bei denen durch Therapien keine Veränderungen erzielt werden können und damit nicht feststeht, dass die Heilmittel grundsätzlich in unveränderter Form auf Dauer notwendig sein werden. In diesem Fall seien bei der Klägerin Schwere und Dauerhaftigkeit nicht vergleichbar mit den Vorgaben. Es bestünden Therapieoptionen und die Notwendigkeit der Hilfsmittel in unveränderter Form auf Dauer sei somit nicht begründet. Auch wenn die Beeinträchtigungen regelmäßig die Verordnung von Heilmitteln, auch außerhalb des Regelbedarfes, erforderten, bestehe damit kein Anspruch auf Genehmigung einer Langfristverordnung.

Quelle: Juris

 

Bleiben Sie auf dem aktuellen Stand! Webinare zum Entlassungsmanagement sind >>> hier zu finden

Ihnen ist auf dieser Seite zum langfristigen Heilmittelbedarf etwas aufgefallen? Teilen Sie es uns mit.

11 + 3 =