Hilfsmittelversorgung: Wirtschaftlichkeitsgebot beachten

Die rechtzeitige Hilfsmittelversorgung des Patienten kann zu einer früheren Entlassung aus dem Krankenhaus beitragen. Hier müssen jedoch die Verordnungen frühzeitig an die Kostenträger übermittelt werden und diese genehmigt werden. Insbesondere ist zu beachten, dass alle Leistungen nach § 12 Abs. 1 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und diese dürfen das Maß des notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und Krankenkassen auch nicht bewilligen.

 

GKV-Spitzenverband: Rahmenempfehlung zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung

Ob der gesetzlich krankenversicherte Patient immer die Wahl der Versorgung gewählt hat, die auch kostengünstiger für ihn ist, oder ob er sich bewusst für eine Leistung mit Eigenanteil entschieden hat, dies wurde vom Gesetzgeber stark angezweifelt. Deshalb wurden die Leistungserbringer im Bereich der Heil- und Hilfsmittel verpflichtet, die von ihnen erbrachten Leistungen nach Art, Menge und Preis zu bezeichnen und den Krankenkassen zur Verfügung zu stellen. Dafür hat der GKV-Spitzenverband Rahmenempfehlungen zur „Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung für die Kostenträger“ zu erstellen. In dieser Rahmenempfehlung wird u.a. auch darauf verwiesen, das nach § 275 Absatz 3 SGB V die Krankenkassen in geeigneten Fällen den MDK beauftragen können und zwar:

  • vor Bewilligung eines Hilfsmittels und diesen prüfen lassen, ob das Hilfsmittel im Sinne des
    § 33 SGB V erforderlich ist oder sie können
  • die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen veranlassen.

Hier geht es zu den Empfehlungen >>> GKV

 

Rechtsecke

Bundessozialgericht

Hilfsmittelversorgung: Keine Entsorgung von Inkontinenzmaterial auf Kosten der Krankenkasse

„Versicherte, die von ihrer Krankenkasse mit Inkontinenzmaterial versorgt werden, können nicht auch die Freistellung von den Kosten für dessen Entsorgung beanspruchen. Das hat der 3. Senat des Bundessozialgerichts entschieden (Aktenzeichen B 3 KR 4/17 R).“

Demnach ergibt sich aus den einschlägigen Rechtsgrundlagen für Hilfsmittel kein Anspruch auf Beteiligung an den Entsorgungskosten. Der Gesetzeswortlaut spricht nur von der „Versorgung“ mit Hilfsmitteln, nicht aber auch von der „Entsorgung“. Auch wenn die Stromkosten für Elektro-Akku-Rollstühle beispielsweise bezahlt werden, lässt sich das lt. Pressemeldung nicht auf den Fall der Entsorgung von Hilfsmitteln übertragen, es handelt sich hierbei um Folgekosten nach dem Gebrauch.
Um einen E-Rollstuhl überhaupt einsetzen zu können, ist Strom notwendig. Die Folgekosten dienen dem Einsatz des Hilfsmittels E-Rollstuhl. Auch weist das Gericht darauf hin, dass die vom Kläger geltend gemachten 60 Euro pro Jahr nicht derart hoch sind.

>>> Pressemitteilung 9/2018 vom 8. März 2018

 

Handbike ist kein Hilfsmittel

Aufgepasst bei der Hilfsmittelversorgung. So manche Hilfsmittel werden nicht in den Katalog der GKV aufgenommen. Folgendes Beispiel untermauert dies.

Es wurde die Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis von einem Anbieter gewollt, der GKV-Spitzenverband lehnte die beantragte Aufnahme des „Speedy-Duo 2“ in das Hilfsmittelverzeichnis (HMV) – auch nach Widerspruch des Anbieters ab. Es handelt sich hierbei um ein Vorspann-/Einhängefahrräder mit Handkurbelantrieb für alle Altersgruppen. Der GKV-Spitzenverband begründete die Ablehnung u.a. damit, dass die gesetzliche Krankenversicherung nur für einen Basisausgleich der Behinderung zuständig ist.  So kam dann es zu einer weiteren gerichtlichen Auseinandersetzung.

Das BSG:  – Notwendigkeit zur (nur ausnahmsweisen oder regelmäßigen) Befriedigung von Grundbedürfnissen – Handbike mit motorisch unterstützten Geschwindigkeiten von 10 bzw 14 km/h – abgelehnt.

Der Grund:

Die Anspruchsgrundlage zur Aufnahme eines Hilfsmittels in den Hilfsmittelkatalog ist, so das Bundessozialgericht „… § 139 Abs. 1 S 2 SGB V iVm § 139 Abs 3 und 4 SGB V (mW ab 1.4.2007 idF von Art 2 Nr 26 Buchst a GKV-WSG).“  

Grund der Ablehnung ist u.a., dass „Unabhängig von der medizinischen Indikation und den Grundbedürfnissen im Einzelfall überschreitet jedoch die motorunterstützte Leistungsfähigkeit des „Speedy-Duo 2″ in beiden hier im Streit stehenden Ausführungen das Maß des Notwendigen…“.

Was ist aber das Maß des Notwendigen in diesem Fall?

Hierzu führt das BSG aus: „Es überschreitet jedenfalls wegen der Leistungsfähigkeit des elektromotorischen Antriebs in beiden hier im Streit stehenden Ausführungen allgemein das Maß des Notwendigen. Das Grundbedürfnis der Erschließung des Nahbereichs ist nämlich nicht nur im Hinblick auf die erreichbare Entfernung, sondern auch bezüglich der zu ihrer Bewältigung benötigten Zeitspanne an der von Menschen ohne Behinderung üblicherweise zu Fuß erreichten Gehgeschwindigkeit orientiert (vgl BSGE 108, 206 = SozR 4-2500 § 33 Nr 34, RdNr 41; sowie Parallelentscheidung vom selben Tag: BSG Urteil vom 18.5.2011 – B 3 KR 12/10 R – Juris RdNr 22). Die übliche Gehgeschwindigkeit schwankt je nach Alter, Geschlecht und Faktoren wie dem Gehen allein oder als Gruppe zwischen etwa 4 km/h und 6 km/h (vgl hierzu zB BSG Urteil vom 30.1.2002 – B 5 RJ 36/01 R – Juris RdNr 15; BSGE 62, 273, 280 = SozR 3870 § 60 Nr 2 S 8). Mit dem Elektromotor des „Speedy-Duo 2“ werden aber je nach Ausführungsart 10 km/h bzw 14 km/h unterstützt. Unabhängig von der medizinischen Indikation und den Umständen des Einzelfalls ist kein Grundbedürfnis erkennbar, zu dessen Befriedigung es erforderlich sein könnte, sich den Nahbereich mit einer Geschwindigkeit zu erschließen, die höher ist als die übliche Schrittgeschwindigkeit. Es lassen sich daher für diese Ausführungen des „Speedy-Duo 2″ keine abstrakten Voraussetzungen definieren und im HMV mit aufführen, unter denen eine Verordnung zulasten der GKV in Betracht kommen könnte.“

Natürlich ist die Wahl der Hilfsmittel dem Versicherten überlassen, er muss aber die Mehrkosten und auch die dadurch bedingten höheren Folgekosten selber tragen. Langsamer ist manchmal besser! Bei Kindern sieht es allerdings anders aus.

Hier geht´s zum Urteil >>> BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 30.11.2017, B 3 KR 3/16 R

 

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Verordnungsfähigkeit von Hilfsmitteln

Nicht alle Hilfsmittel können verordnet werden. So gehören z.B. mobile Patientenlifter im stationären Bereich, nicht zu den individuell angepassten Hilfsmitteln i.S.v. § 33 SGB V. Steht bei der Verwendung des mobilen Patientenlifters einschließlich des Liftertuchs nicht der Behinderungsausgleich im Vordergrund, sondern die Ermöglichung und Erleichterung von Pflegemaßnahmen, dann sind diese vom Heimträger bzw. von der Einrichtung zur Verfügung zu stellen.  (Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen v. 21.06.2016 – L 16/1 KR 211/14)

Quelle: Beck/Pitz in: Schlegel/Voelzke, juris PK-SGB V, 3. Aufl. 2016, §33 SGB V

 

Entlassungsmanagement Krankenhaus: Hilfsmittelversorgung durch Krankenhausärzte

Seit dem 1. Oktober 2017 dürfen auch Krankenhausärzte wie der Vertragsarzt Hilfsmittel verordnen. Auch sie müssen das Wirtschaftlichkeitsgebot dabei beachten. Die Verordnungen sind von Fachärzten des Krankenhauses vorzunehmen.

Weiter Informationen sind hier zu finden >>> Entlassungsmanagement.

 

Besondere Versorgung nach § 140a SGB V für Beatmungspatienten

Immer mehr Patienten werden zukünftig außerhalb der Krankenhäuser invasiv und nicht-invasiv im häuslichen Bereich beatmet werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat einen „Mustervertrag für ein Versorgungskonzept zur Behandlung von Beatmungspatienten auf der Grundlage des § 140a SGB V in Zusammenarbeit mit dem Bundesverband der Pneumologen, Schlaf- und Beatmungsmediziner (BdP)“ erstellt.

Empfehlung: Vor der Verordnung von Hilfsmitteln immer den Kostenträger einschalten!

Weitere Informationen sind hier zu finden >>> Entlassung Krankenhaus: Verträge für Beatmungspatienten

 

Apotheken – APP

Mittlerweile werben so einige Apotheken für ihre App. Das Rezept wird über den Barcodescanner im Smartphone eingescannt und an die Apotheke weitergeleitet. Über einen verschlüsselten Zugang erhält der Apotheker das Rezept und liefert das Medikament aus. Über die App wird beispielsweise auch der App-Nutzer informiert, ob die Medikamente zur Neige gehen und er wieder ein Rezept vom Arzt benötigt. Aber auch rezeptfreie Medikamente können über diese Apps bestellt werden. Also demnächst den Patienten fragen, ob er eine Apotheken-App hat. Das erleichtert das Einlösen des Rezeptes.

Der Anwender sollte allerdings genau hinschauen, wer der App-Anbieter ist. Das ist im Google-Store leicht erkennbar. So einige Pharmaunternehmen freuen sich natürlich über auswertbare Kundendaten wie Alter, Geschlecht, Medikation usw..

 

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